উদ্বাস্তু কলোনীতে বসবাসকারী উদ্বাস্তু নয় এমন পরিবারগুলির ক্ষেত্রে ইজারা
দলিল প্রদানের জন্য আবেদনপত্রের সহিত প্রদত্ত এফিডেভিটের প্রামান্য বয়ান :-

এফিডেভিট

এতদ্বারা নিম্নস্বাক্ষরকারী আমি/আমরা (১) শ্রী/শ্রীমতী........................... পিতা/স্বামী.......................জাতি.........................বয়স ..........
পেশা...............................(২)শ্রী/শ্রীমতী............................... পিতা/স্বামী...........................জাতি.........................বয়স ...........
পেশা.....................জাতি................বর্তমান ঠিকানা............. ....................................আমার/আমাদের পরিবারের কর্তা হিসাবে
এতদ্বারা প্রতিজ্ঞাপূর্বক কহিতেছি যে,

1। আমি/আমরা বা আমার/আমাদের পরিবারের কোনো সদস্য উদ্বাস্তু পরিবারের সদস্য নহে।

২। আমি/আমরা উপরোক্ত ঠিকানায় আমার/আমাদের পরিবারসহ দীর্ঘকাল যাবত বসবাস করিতেছি।

৩। আমি/আমরা বা আমার/আমাদের পরিবারের কেহ সরকারের নিকট হইতে কোনো পুনর্বাসন সুবিধা পাই নাই।

৪। আমার/আমাদের বা আমার/আমাদের পরিবারের কাহারও üনামে/বেনামে ভারতবর্ষের কোথাও কোনো বাস্তু/কৃষি জমি বা কোনো গৃহ/ফ্ল্যাট নাই।

৫। আমি/আমরা উক্ত জমিতে ইজারা দলিল পাইলে উদ্বাস্তু ত্রাণ ও পুনর্বাসন বিভাগ হইতে গৃহ নির্মাণের জন্য কোনোরূপ ঋণ পাইবার জন্য অধিকারী হইব না।

৬। আমার/আমআদের বাসস্থানের জমির সম্পূর্ণ বিবরণ :-
........................................................................................
........................................................................................