প্রদত্ত হউক এবং তাঁহার/তাঁহাদের নামে ফ্রিহোল্ড দলিল যৌথভাবে/সন্নিবেশিত ম্যাপ অনুযায়ী পৃথকভাবে করা হউক এবং ইহাতে আমার/আমাদের কোন আপত্তি থাকিবে না। আমি/আমরা উদ্বাস্তু। আমি/আমরা গর্ত ১৯..................................... সন হইতে উক্ত প্লটে পরিবারভুক্ত হইয়া বসবাস করিতেছি।

(ঘ) আমি/আমরা দঢ়তার সহিত ঘোষণা করিতেছি যে, ইতিপূর্বে উক্ত সরকারি প্লটটি আমার/আমাদের পিতা/মাতা/ভ্রাতা বা স্বাক্ষরকারীদের কাহারও নামে ফ্রিহোল্ড দলিল সরকার কর্তৃক প্রদত্ত হয় নাই।

(ঙ) আমরা/আমাদের জ্ঞান, বিশ্বাসমতো পূর্ববর্ণিত ঘটনাবলী সত্য বলিয়া ঘোষণা করিতেছি এবং এই ঘোষণা ভবিষ্যতে মিথ্যা প্রমাণিত হইলে সরকার কর্তৃক প্রদত্ত ফ্রিহোল্ড দলিল নাকচ বলিয়া গণ্য হইবে।

..............................................
ঘোষণাকারীদের স্বাক্ষর

এতদ্বারা নিম্ন স্বাক্ষরকারী আমি/আমরা (১).................................................. (২) ...............................................................
(৩)............................................................ (৪)...................................................... পিতা/স্বামী ...................................
............................................ বয়স যথাক্রমে ..................................... পূর্ব পাকিস্তান (অধুনা বাংলাদেশ) হইতে স্থায়ীভাবে আগত
এবং সত্য ও দৃঢ়তার সঙ্গে অঙ্গীকার করিতেছি যে, আমি/আমরা/আমাদের পিতা/মাতা/স্বামী (১)............................................................
(২).........................................................................................................................................................................
(৩)........................................................(৪)............................................... উদ্বাস্তু জবরদখল কলোনির এনুমারেশন প্লট নং
........................................................... সার্ভে প্লট নং........................................ থানা। ................................................
জিলা........................................... র অন্তর্ভুক্ত জমিতে ঘর বাড়ি করিয়া ...............................................................................