সাল হইতে আমি/আমরা কার্যত-ভোগদখল করিতেছি/করিতেছিলাম। আমি/আমরা উদ্বাস্তু হিসাবে উক্ত প্লটের জন্য দলিল প্রাপ্তির অধিকারি। উল্লেখ থাকে যে আমরা/আমাদের অন্য কোথাও নিজস্ব বাস্তুজমি বা বাড়ি ঘর নাই।
আরও ঘোষণা করি যে আমার/আমাদের ভ্রাতা/ভগ্নী/ভগ্নী শ্রী/শ্রীমতী................................................................................সাকিন .................................................... এখানে স্থায়িভাবে বিশেষ কারণবশত বর্তমানে বসবাস করেন না। আমি/আমরা চাই তাহার/তাহাদের নাম আমাদের সঙ্গে এই প্লটের অংশীদার হিসাবে গণ্য এবং দলিলে অনুরূপভাবে উল্লিখিত হউক। তাহার/তাহাদের অনুপস্থিতিতে তাহার/তাহারা তাহাদের অংশ আমরাই দেখাশুনা করিতেছি এবং ভবিষ্যতেও করিব এবং সে/তাহারা যখন স্থায়ীভাবে বসবাস করিতে চাহিবে তখন নির্দ্বিধায় কোন ওজর আপত্তি না করিয়া তাহাকে/তাহাদিগকে, তাহার/তাহাদের অংশ বুঝাইয়া দিব।
আমরা/আমাদের জ্ঞান ও বিশ্বাস মতে পূর্ব বর্ণিত ঘটনাবলী এবং বিবৃতিগুলি সত্য বলিয়া ঘোষণা করিতেছি এবং ইহার কোন অংশ পরবর্তীকালে মিথ্যা প্রতিপন্ন হয় তবে আমাকে/আমাদিগকে প্রদত্ত দলিল বাতিল হইয়া যাইতে পারে।
আরও ঘোষণা করি যে আমার/আমাদের ভ্রাতা/ভগ্নী/ভগ্নী শ্রী/শ্রীমতী................................................................................সাকিন .................................................... এখানে স্থায়িভাবে বিশেষ কারণবশত বর্তমানে বসবাস করেন না। আমি/আমরা চাই তাহার/তাহাদের নাম আমাদের সঙ্গে এই প্লটের অংশীদার হিসাবে গণ্য এবং দলিলে অনুরূপভাবে উল্লিখিত হউক। তাহার/তাহাদের অনুপস্থিতিতে তাহার/তাহারা তাহাদের অংশ আমরাই দেখাশুনা করিতেছি এবং ভবিষ্যতেও করিব এবং সে/তাহারা যখন স্থায়ীভাবে বসবাস করিতে চাহিবে তখন নির্দ্বিধায় কোন ওজর আপত্তি না করিয়া তাহাকে/তাহাদিগকে, তাহার/তাহাদের অংশ বুঝাইয়া দিব।
আমরা/আমাদের জ্ঞান ও বিশ্বাস মতে পূর্ব বর্ণিত ঘটনাবলী এবং বিবৃতিগুলি সত্য বলিয়া ঘোষণা করিতেছি এবং ইহার কোন অংশ পরবর্তীকালে মিথ্যা প্রতিপন্ন হয় তবে আমাকে/আমাদিগকে প্রদত্ত দলিল বাতিল হইয়া যাইতে পারে।
..............................................
ঘোষণাকারীদের স্বাক্ষর
ঘোষণাকারীদের স্বাক্ষর
বর্তমান পরিবারভুক্ত সদস্যদের নাম :
১।
২।
৩।
৪।
৫।
৬।
২।
৩।
৪।
৫।
৬।
ঘোষণাকারিগণের স্বাক্ষর বা টিপসই
ম্যাজিস্ট্রেটের স্বাক্ষর ও
সনাক্তকারির স্বাক্ষর :
