সত্য ও দৃঢ়তার সহিত ঘোষণা করিতেছি যে আমার/আমাদের স্বামি/পিতা/মাতা/ভ্রাতা .......................................................................
............................................................................................................................................................... কে বিগত
.................................................... সনে উদ্বাস্তু ত্রান ও পুনর্বাসন দপ্তর কর্তৃক ...............................................
.....................................................................জিলার............................................................................থানার অন্তর্ভুক্ত
............................................................... সরকারি উদ্বাস্তু/জবরদখল কলোনির ........................................................... নং
প্লটটির ৯৯৯/৯৯ বছরের লিজ দলিল প্রদান করা হইয়াছিল এবং উক্ত .......................................... গত .........................................
তারিখে পরলোকগমন করিয়াছেন। আমার উক্ত মৃত ব্যক্তির একমাত্র আইনত উত্তরাধিকারি যাহারা উক্ত প্লটে বসবাস করিতেছি।

(খ) উক্ত প্লটটি এই অনুচ্ছেদে নামাঙ্কিত ব্যক্তিরাই/ব্যক্তিগণেরই বেলমাত্র দখলে রহিয়াছে; তিনি/তাঁহারা ব্যতীত আর কেহ উক্ত প্লটে বসবাস করেন না বা করিতেছেন না।