হ ল ফ না মা ফ র ম

এতদ্বারা নিম্নসাক্ষরকারী আমি। আমরা ১) __________________________________________________ পিতা। স্বামী ________________ব্যস__________________________২)___________________________করিতেছি যে আমি। আমার । আমাদের পিতামহ। পিতামহী। পিতা। মাতা। স্বামী___________________________________পূর্বপাকিস্তান (অধুনা বাংলাদেশ) হইতে স্থায়ীভাবে আগত এবং _______________________________কলোনীর এনুমারেশন প্লট নং________সার্ভে প্লট_________________থানা________________ জেলা_______________________অন্তর্ভুক্ত জমিতে ঘরবাড়ি করিয়া __________________সাল হইতে বসবাস করিতে থাকেন এবং গত_________________তারিখে তিনি প্রয়াত হন। আমি। আমার প্রয়াত_______________-র উত্তরাধিকারী হিসাবে উক্ত প্লটের জন্য দলিল প্রাপ্তির অধিকারী। উল্লেখ থাকে যে, আমার। আমাদের ভারতীয় ভূমিখণ্ডে কোনো জমি। জমিখণ্ড নাই।

আরো ঘোষণা করি যে, আমার। আমাদের ভ্রাতা। ভগ্নী। ভগ্নী শ্রী। শ্রীমতী ____________________________ সাকিন _______________________ বিশেষ কারণবশতঃ এখানে বর্তমানে স্থায়ীভাবে বসবাস করেন না। আমি। আমারা চাই, তার। তাদের নাম আমার। আমাদের সঙ্গে এই প্লটের অংশীদার হিসাবে গণ্য এবং দলিল অনুরূপভাবে উল্লিখিত হউক। তার। তাদের অনুপস্থিতিতে তার। তাদের অংশ আমি। আমরাই দেখাশোনা করিতেছি এবং ভবিষ্যতেও করিব এবং সে। তাহারা যখন স্থায়ীভাবে বসবাস করিতে চাইবে, তখন নির্দ্বিধায় কোনো ওজর আপত্তি না করিয়া তাকে। তাদের তার। তাদের অংশ বুঝাইয়া দিব।

আমার। আমাদের জ্ঞান ও বিশ্বাস মতে পূর্ববর্ণিত ঘটনাবলী এবং বিবৃতিগুলি সত্য বলিয়া ঘোষণা করিতেছি এবং ইহার কোনো অংশ যদি পরবর্তীকালে মিথ্যা প্রতিপন্ন হয়, তবে আমাকে। আমাদের প্রদত্ত দলিল বাতিল হইয়া যাইতে পারে।

বর্তমান পরিবারভুক্ত সদস্যদের নাম :
১।
২।
৩।

স্বাক্ষর